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Onkologie Rheinsieg

Praxisnetzwerk Hämatologie und internistische Onkologie

Fortschritte in der Darmkrebstherapie

Nach wie vor ist die Operation mit dem Ziel der restlosen Entfernung des Tumors das einzige Verfahren, mit dem sich Darmkrebs dauerhaft heilen lässt. Je nach Lage des Tumors unterscheidet man Dickdarm- und Mastdarmkrebs, von Medizinern meist Kolonbeziehungsweise Rektumkarzinom genannt (Abb. 1). Nach der Operation untersuchen Pathologen das entnommene Gewebe sorgfältig auf Tumorzellreste.

Stellt sich dabei heraus, dass Krebszellen bereits in Lymphknoten vorgedrungen sind, wird im Fall des Kolonkarzinoms nach der Operation in der Regel eine adjuvante, das heißt eine ergänzende Chemotherapie veranlasst. Auf diese Weise sollen eventuell noch im Organismus vorhandene Krebszellen unschädlich gemacht werden. Diese Behandlung dauert in der Regel sechs Monate.

 

Rektumkarzinom: Vorbehandlung vor der Operation
Anders als beim Kolonkarzinom hat sich in der Therapie des Mastdarmkrebses (Rektumkarzinom) vor der Operation ab dem Stadium II – das heißt der Tumor hat eine gewisse Größe überschritten oder man vermutet aufgrund der vor der Operation durchgeführten Untersuchungen, dass bereits Lymphknoten befallen sind – eine medikamentöse und/oder strahlentherapeutische Vorbehandlung als sinnvoll erwiesen. Ob eine etwa einwöchige Strahlentherapie allein oder in Kombination mit einer Chemotherapie durchgeführt wird, hängt unter anderem von der Größe des Tumors ab. Das Ziel der Vorbehandlung ist immer gleich: Die Geschwulst soll vorab zum Schrumpfen gebracht werden, um die Erfolgsaussichten der Operation zu verbessern.

Speziell beim Rektumkarzinom ist das Rezidivrisiko – also das Wiederauftreten der Erkrankung am gleichen Ort – besonders groß. Seit der Einführung verbesserter Operationstechniken, konkret der totalen mesorektalen Exzision (TME), sinkt es jedoch beständig und liegt nach Angaben der Deutschen Krebsgesellschaft derzeit bei etwa 10 Prozent.

Mithilfe der TME wird neben dem Tumor auch das umliegende Fett- und Bindegewebe, das sogenannte Mesorektum, komplett herausgelöst. In dieses Gewebe, das viele Lymphund Blutgefäße enthält, ist der Mastdarm eingebettet. Die chirurgische Kunst besteht darin, die an dieser Stelle ebenfalls vorhandenen anderen Organe und Gewebe wie die Harnblase, die beiden Harnleiter oder die Sexualnerven unverletzt zu lassen. Die TME sollte deshalb nur von Spezialisten in entsprechend ausgestatteten Zentren durchgeführt werden.

Künstlicher Darmausgang
Bei einem geringen Prozentsatz der Rektumkarzinom-Operationen wird die Anlage eines künstlichen Darmausgangs notwendig, entweder weil der Schließmuskel selbst schon von Krebszellen befallen ist oder weil der Tumor zu nahe am Schließmuskel liegt, als dass dieser erhalten werden könnte.

Nach der Entfernung des Mastdarms führt der Chirurg das nun „offene Ende“ des Dickdarms meist aus dem linken Unterbauch nach außen. Nach der Operation befindet sich an dieser Stelle eine Öffnung von etwa zwei Zentimetern Durchmesser, an die eine sogenannte Stomaversorgung angeschlossen wird. Dabei handelt es sich um eine Kunststoffplatte, die auf die Öffnung in der Bauchdecke geklebt wird, und einen daran befestigten Beutel. Dieser nimmt die Darmausscheidungen auf.

Chirurgen legen einen künstlichen Darmausgang nicht nur dauerhaft, sondern im Verlauf der Therapie auch vorübergehend an. Das geschieht immer dann, wenn ein bestimmter Darmabschnitt geschont werden soll, damit die Operationswunden schneller heilen.

Antikörper gegen das Wachstum von Blutgefäßen
Von zielgerichteter Therapie oder englisch targeted therapies ist in der Krebsbehandlung schon länger die Rede. Mit diesem Schlagwort werden alle Bemühungen bezeichnet, die Krebszellen möglichst zielgenau anzugreifen. Entsprechende Medikamente, die meist in Kombination mit einer Chemotherapie eingesetzt werden, funktionieren wie Schlüssel und Schloss, das heißt die Medikamente wirken quasi als Schlüssel erst dann, wenn sie ihr Schloss gefunden haben. Allerdings werden mit diesen Substanzen nicht nur die „Schlösser“ im Tumor blockiert, sondern auch im gesunden Gewebe. Dies kann zu früher in der Krebstherapie nicht bekannten, unerwünschten Wirkungen in verschiedenen Organen, insbesondere auch an der Haut führen. Ihre Onkologen sind aber mit diesen Nebenwirkungen vertraut und wissen, wie man damit umgeht.

Der seit Anfang 2005 für die Behandlung von fortgeschrittenem Darmkrebs zugelassene Antikörper Bevacizumab imitiert beispielsweise den Wachstumsfaktor VEGF, der das Hineinsprossen von Blutgefäßen in Tumoren begünstigt. Tatsächlich lässt sich das Fortschreiten der Krankheit mit einer Kombination aus klassischen Tumorhemmstoffen (Zytostatika) und Bevacizumab nachweislich verzögern, außerdem wird die Überlebenszeit der Patienten verlängert.

Antikörper können das Signal zur Zellteilung hemmen
Ein anderer in der Darmkrebstherapie schon seit 2004 zugelassener Antikörper ist das Cetuximab, das nicht die Blutversorgung des Tumors, sondern die Teilung von Krebszellen selbst behindert, das Tumorwachstum also bremst. Cetuximab blockiert dazu spezielle Andockstationen (EGF-Rezeptoren) auf der Außenhülle von Darmkrebszellen. Damit unterbricht der Antikörper die Weitergabe des Zellteilungssignals von der Außenseite der Zelle über mehrere Stationen im Zell inneren bis zum Zellkern.

Allerdings wirkt Cetuximab nur auf solche Tumoren, bei denen weder das K- noch das NRas-Gen nicht verändert, sprich nicht mutiert ist. In der Sprache der Genetiker werden nicht mutierte Gene als Wildtyp-Gene bezeichnet. Cetuximab dürfen also nur Patienten mit Wildtyp-Ras-Genen erhalten; bei Patienten mit Ras-Mutationen wirkt es nicht. Cetuximab wird entweder allein oder in Kombination mit Chemotherapeutika gegeben.

Ein ganz ähnlich wirkender Antikörper ist das seit Dezember 2007 zugelassene Panitumumab, das bei metastasiertem Darmkrebs einsetzbar ist, aber ebenfalls nur bei Patienten ohne Ras-Mutation. Panitumumab ist ein „humanisierter“ Antikörper, das heißt er besteht ausschließlich aus menschlichen (und nicht aus tierischen) Eiweißen, was seine Verträglichkeit verbessert.

Optionen für Patienten mit Ras-Mutation
Etwa bei der Hälfte der Darmkrebspatienten sind die Tumorzellen Ras-mutiert, die Antikörper Cetuximab und Panitumumab also unwirksam. Für die Behandlung fortgeschrittener Ras-mutierter Tumoren stehen – immer in Kombination mit einer geeigneten Chemotherapie – die Präparate Regorafenib und Aflibercept zur Verfügung. Regorafenib blockiert die krankmachende Weitergabe des Wachstumssignals im Inneren der Zelle, Aflibercept dagegen hemmt die Ausbildung von Blutgefäßen im Tumor. Welches Präparat tatsächlich zum Einsatz kommt, ist auch davon abhängig, mit welchen Medikamenten der Darmkrebs vorher behandelt worden ist.

Darmkrebsvorsorge nutzen
In der Darmkrebstherapie hat es in den vergangenen Jahren also erhebliche Fortschritte gegeben. Allerdings gilt nach wie vor: Je früher der Tumor entdeckt wird, desto besser sind die Heilungsaussichten. Entsprechend wichtig sind die mittlerweile etablierten Vorsorgemöglichkeiten inklusive der Darmspiegelung. Damit können bereits Vorstufen von Darmkrebs erkannt und entfernt werden. Solche Vorsorge-Koloskopien bezahlen die gesetzlichen Krankenversicherungen bei Patienten ab 55 Jahren. Kinder und Geschwister von Darmkrebspatienten können sich schon ab dem 40. Lebensjahr koloskopieren lassen.

Stand: Januar 2015

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